Samen alert zijn is beter dan, in je eentje perfect zijn!
De volgende medische incidenten kwamen uitvoerig in het nieuws: de uitbraak van de klebsiella bacterie in het Maasstad ziekenhuis, het verdoezelen van een dodelijk ongeval in de KNO afdeling van het UMC Utrecht en de praktijken van neuroloog Jansen Steur in het Medisch Spectrum Twente. Allemaal situaties waarin de neiging bestond om afspraken te perfectioneren en individuen als oorzaak van het incident aan de schandpaal te nagelen.
Maar naast afspraken en het optreden van individuen hebben we hier eigenlijk ook altijd te maken met patronen van disfunctioneel groepsgedrag. Optreden van mensen in groepsverband dat niet heeft kunnen voorkomen dat het incident plaatvond. Natuurlijk moet gekeken worden of de juiste afspraken zijn gemaakt en moeten individuen zich in dergelijke situaties verantwoorden. Maar als er geen oog is voor disfunctioneel groepsgedrag, is de kans op herhaling – in welke vorm dan ook – erg groot.
Het is belangrijk om minimale, kritische afspraken te maken; dat wil zeggen zo min mogelijk, maar wel díe afspraken die er echt toe doen. Dan hebben betrokkenen de regelruimte om ter plekke hun gezonde verstand in te zetten. Weick en Sutcliffe (2007) schrijven over ‘High Reliability Organizations’ en het belang van hun collectief vermogen om onverwachte, zwakke signalen op te merken en daar actie op te nemen.
Bij disfunctioneel groepsgedrag gaan groepsleden over verschillen van inzicht niet (op effectieve wijze) met elkaar in gesprek. Dat kan gaan om situaties waarin collega’s wegkijken, als ze elkaar zouden moeten confronteren. En om situaties waarin standpunten ingenomen worden die voor geen enkele discussie vatbaar zijn. Zo’n ‘dominante logica’ maakt dat mensen zich niet meer verantwoordelijk voelen. Het naleven van éénzijdig opgelegde afspraken wordt dan belangrijker dan je gezonde verstand gebruiken en alert zijn op zwakke signalen.
Vaak ontstaat dit ongewenste groepsgedrag omdat mensen bang zijn om in de rol van zondebok of in een andere kwetsbare positie terecht te komen of om de gewenste controle te verliezen. Naarmate er meer aandacht is voor het straffen van individuen, is er veelal minder ruimte om op zoek te gaan naar wat zich onder het zichtbare deel van de ijsberg bevindt. Zorgelijk, want als het disfunctioneel groepsgedrag niet wordt aangepakt, is het wachten op een volgend incident.
Het incident biedt echter naast het verlies ook de kans om op zoek te gaan in de onderstroom. Dat kun je doen door personen die een belangrijke rol bij het incident spelen uit te nodigen hun verhaal te doen. Ze worden door andere leden uit de organisatie geholpen hun verhaal zoveel mogelijk te baseren op toetsbare observaties. Oordelen over mensen worden daarbij vermeden. Deze verhalen leiden tot een recapitulatie van het gebeurde, waarbij de luisteraars de film als het ware terugdraaien en de generieke gedragspatronen die niet functioneel zijn blootleggen. De bijeenkomst eindigt met inzichten in hoe het vermogen om samen alert te zijn op zwakke signalen kan worden vergroot en hoe men met deze inzichten kan experimenteren. De samenstelling van de aanwezige personen is zódanig gekozen, dat de bijeenkomst ook leidt tot een betere afstemming tussen beleid en uitvoering.
Ik ben deze blog gestart met voorbeelden uit de medische wereld. Het zal duidelijk zijn dat deze sociale technologie evenzeer toepasbaar is bij fouten, mislukkingen en incidenten in andere branches. Denk dan aan:
In het Professioneel Ontwikkelings Programma leren deelnemers deze sociale technologie kennen en vergroten zij hun vermogen om effectief met de onderstroom te werken.
Gepubliceerd op 4 maart 2017
Wilt u een automatische e-mail ontvangen als er een nieuwe blog wordt toegevoegd? Vul hieronder uw gegevens in.
naar boven