Incident onderzoek

Goede afspraken én het vermogen om met zwakke signalen te werken.

Als er een fout gemaakt wordt of een incident plaatsvindt, is de reactie snel om te kijken naar de gemaakte afspraken en deze te verbeteren of te herbevestigen; al dan niet samen met het straffen van de boosdoener(s). Met het vinden van een zondebok wordt de oorzaak van het incident afgedekt. In zo’n situatie, waar angst groter is dan het verlangen om te verbeteren, is onvoldoende ruimte om op zoek te gaan naar wat zich onder het zichtbare deel van de ijsberg bevindt. 

Het hebben van en je houden aan goede afspraken is natuurlijk van belang. Maar als deze niet minimaal kritisch zijn en het aantal afspraken en protocollen maar groeit, wordt de oplossing het probleem. Als mensen bovendien geen ruimte ervaren om van afspraken af te wijken, als de situatie daar aanleiding toe geeft en ze dat dus kunnen verantwoorden, verdwijnt hun verantwoordelijkheidsgevoel. Het collectief vermogen om alert te zijn op zwakke signalen is dan laag. De afspraken worden heilig en zinvol handelen wordt gelijk gesteld aan het ‘zich houden aan de afspraken’, in plaats van ‘naar bevind van zaken handelen, rekening houdend met de afspraken’. Goede afspraken zijn dus belangrijk, maar altijd in combinatie met het collectief vermogen om signalen die niet altijd bij voorbaat relevant worden geacht bij de afwegingen te betrekken.

De bedoeling van een ‘incident onderzoek’ is om de onderstroom die de bedding vormt van betreffend incident boven te krijgen, d.w.z. om:

1. te achterhalen welk disfunctioneel groepsgedrag (en welk aandeel van eenieder daarin) aan betreffend incident ten grondslag ligt

2. ideeën te ontwikkelen om met nieuwe afspraken te experimenteren 

3. het collectief vermogen om samen alert te zijn op zwakke signalen te vergroten. 

Met deze sociale technologie worden personen die een belangrijke rol bij het incident speelden uitgenodigd hun verhaal te doen. Door andere leden uit de organisatie worden ze geholpen de film als het ware terug te draaien.  Ze gaan op zoek naar patronen in het gedrag van de groep, waarbij de leden ‘wegkijken’, als ze elkaar zouden moeten confronteren.

De bijeenkomst eindigt met inzichten in hoe het vermogen om samen alert te zijn op zwakke signalen kan worden vergroot en hoe deze inzichten in experimenten kunnen worden omgezet.

Opdrachtgevers kwamen met vragen zoals:

• In de keten van partijen die bij onze dienstverlening betrokken zijn doen wij er alles aan om fouten en incidenten te voorkomen. Dat doen we door goede afspraken en protocollen. Maar sommige incidenten zijn daarmee niet te voorkomen. Help ons hier met betrokkenen meer zicht op te krijgen.
• Wij willen zoveel mogelijk fouten  en incidenten voorkomen. Maar ze zijn ook een signaal van zaken die moeilijk bespreekbaar zijn en die op veel meer zaken invloed hebben dan alleen op datgene wat door de fout zichtbaar wordt. Help ons deze fouten als signaal te begrijpen.
• Fouten zullen we altijd maken. Kun je ons helpen van deze fouten te leren, in plaats van te gaan ‘Zwarte Pieten’.

In de volgende organisaties werkten we  aan dit soort vragen: Gemeente Arnhem, Propersona en een ijzergieterij.