Opleidingen

Organisatie Ontwikkelings Projecten

Coaching en intervisie

Homepage  >  >  

Incident onderzoek

Samen alert zijn is beter dan in je eentje perfect zijn

 

Straffen of zoeken naar de oorzaak

Bij fouten of incidenten wordt vaak snel naar de gemaakte afspraken gekeken om deze te verbeteren, soms zelfs met het straffen van de boosdoener(s). Het aanwijzen van een zondebok dekt echter vaak de echte oorzaak af. In zulke situaties, waar angst groter is dan het verlangen om te verbeteren, is er onvoldoende ruimte om opzoek te gaan naar wat zich onder het zichtbare deel van de ijsberg bevindt.

 

Ruimte voor eigen Verantwoordelijkheidsgevoel

Hoewel goede afspraken belangrijk zijn, kan het een probleem worden als er te veel regels en protocollen zijn. Als mensen geen ruimte voelen om van afspraken af te wijken wanneer nodig, verdwijnt hun verantwoordelijkheidsgevoel. Hierdoor wordt het moeilijker om zwakke signalen te herkennen en worden afspraken heilig, in plaats van zinvol handelen dat rekening houdt met de situatie.

 

Doel van een incident onderzoek

Onderliggende oorzaken van een incident ontdekken door:

  1. Het disfunctionele groepsgedrag en ieders aandeel daarin te achterhalen.
  2. Nieuwe ideeën en afspraken te ontwikkelen en uit te proberen.
  3. Het collectieve vermogen te vergroten om samen alert te zijn op zwakke signalen.

 

Aanpak

Met deze sociale technologie worden personen, die een belangrijke rol bij het incident speelden, uitgenodigd om hun vewrhaal te doen. Andere leden van de organisatie

helpen hen om als het ware de film terug te draaien en patronen in het groepsgedrag te ontdekken, waarbij leden ‘wegkijken’ in plaats van elkaar te confronteren. De bijeenkomst eindigt met inzichten over hoe samen alert te zijn op zwakke signalen en hoe deze inzichten in experimenten kunnen worden omgezet.

 

Veel gestelde Vragen van Opdrachtgevers

  • "In de keten van partijen die bij onze dienstverlening betrokken zijn, doen wij er alles aan om fouten en incidenten te voorkomen door goede afspraken en protocollen. Maar sommige incidenten zijn daarmee niet te voorkomen. Help ons hier meer inzicht in te krijgen."
  • "Wij willen zoveel mogelijk fouten en incidenten voorkomen, maar ze zijn ook een signaal van zaken die moeilijk bespreekbaar zijn en die veel meer invloed hebben dan alleen de fout. Help ons deze fouten als signaal te begrijpen."
  • "Fouten zullen we altijd maken. Kun je ons helpen van deze fouten te leren, in plaats van te gaan ‘Zwarte Pieten’?"

 

Ervaring

We hebben gewerkt met organisaties zoals de Gemeente Arnhem, Propersona en een ijzergieterij om deze vragen te beantwoorden en hen te helpen hun processen te verbeteren.

 

Meer lezen over Incident Onderzoek, zei het artikel: Leren van incidenten

Lees meer over